卫生院住院部：
本人系xx科床病人，本人及家属因，住院期间请假回家。医师已告知了我目前的病情是如回家可能发生病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：
请假日期：
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